О.В. СTРОНИН, Ю.Ю. СУРОВА, Н.А. ШУТОВА, И.И. ШЕСТАКОВА, О.И. ШАРОВА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА

Введение

1. Материалы и методы

Вакцинацию и основные лабораторные исследования проводили с октября 1999 по май 2000гг. на базе пункта диагностики и профилактики инфекционных заболеваний ФГУП “НПО Вирион”.

Для вакцинации против КЭ применяли:

1. вакцину клещевого энцефалита культуральную сорбированную инактивированную жидкую производства ФГУП “НПО Вирион”, г.Томск серии № 22-4, 24-8, 28-2 (в дальнейшем ВИРИОН и ВИРИОНэкс);
2. вакцину клещевого энцефалита культуральную очищенную концентрированную инактивированную сухую производства института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова, г.Москва серия № 526 (в дальнейшем ИПВЭ);
3. вакцину “FSM-IMMUN inject”, производства Immuno AG, Австрия, серия № 371188JC (в дальнейшем ИММУНО).

Вакцинацию проводили согласно инструкциям к препаратам (табл.1). Вакцинации подвергались добровольцы обоих полов в возрасте от 17 до 63 лет. Вакцины ИММУНО и ИПВЭ применяли, в основном среди слушателей и сотрудников Военно-медицинского института (г.Томск). Вакцина ВИРИОН применялась, в основном, среди студентов томских ВУЗов.

Таблица 1. Схемы вакцинации против клещевого энцефалита различными препаратами.

Медицинский осмотр проводился:

1. В день прививки (согласно инструкции по допуску к прививкам);
2. Через 3 суток после прививки;
3. При появлении жалоб у вакцинируемого;

До и после вакцинации брали пробы венозной крови для исследований (табл.2). Специфические антитела (IgM, IgG) против вируса клещевого энцефалита (ВКЭ) выявляли с помощью:

1. иммуноферментного анализа (ИФА), используя тест-системы “ВектоВКЭ-IgM-стрип”, “ВектоВКЭ-IgG-стрип” (“Вектор-Бест”, пгт. Кольцово, Новосиб. обл.);
2. реакции радиального гемолиза (РРГ), используя диагностикум клещевого энцефалита (ФГУП “НПО Вирион”, г.Томск).

Антиген (АГ) ВКЭ выявляли с помощью ИФА и реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) (ФГУП “НПО Вирион”, г.Томск). РНК ВКЭ выявляли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) (“Вектор-Бест”).

Таблица 2. Схема взятия проб крови для исследований у вакцинированных.

Количество лейкоцитов периферической крови подсчитывали в камере Горяева, лейкоцитарную формулу подсчитывали в мазке крови, окрашенном по Романовскому-Гимза. Субпопуляции лимфоцитов подсчитывали методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных анти-CD3, CD4, CD8, CD22, CD16 антител и ФИТЦ-меченных сывороток против иммуноглобулинов мыши (ООО “Сорбент”, г.Москва).

Концентрацию IgM, IgG, IgA определеяли методом преципитации в агаре по Манчини. Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов определяли методом преципитации в ПЭГ-6000.

Для определения в сыворотке крови концентраций биохимических маркеров использовали коммерческие наборы: “АлТ-аминотрансфераза” (“Вектор-Бест”); “АсТ-аминотрансфераза” (“Вектор-Бест”); “Новофосфал” (“Вектор-Бест”); набор для определения общего белка (“НПО Вирион”); сыворотки для определения С-реактивного белка.

2. Результаты

2.1. Состав вакцинируемых

Начали вакцинацию 174 чел, окончили полный курс, включая экстренную схему, 154 чел (табл.3). Средний возраст вакцинированных разными вакцинами достоверно не различался (табл.4).

Таблица 3. Распределение вакцинированных по видам вакцин, схемам и этапам вакцинации.

Таблица 4. Возраст вакцинированных различными вакцинами [годы].

2.2. Специфическое воздействие вакцин

Специфическое воздействие вакцины на организм человека оценивали по проценту сероконверсий после вакцинации. Изучалась концентрация IgM, IgG и суммарных антител против ВКЭ.

При вакцинации всеми тремя видами вакцин выявлялись специфические IgM. Максимальная частота их выявления была на третьи сутки после первой инъекции вакцины и колебалась от 6 до 2,5%.

Повышения концентрации антител этого класса после второй и третьей инъекции не было зафиксировано, так как пробы крови брали через 30 сут, когда она успевает резко снизиться.

Основной показатель иммуногенности вакцины – способность индуцировать синтез специфических IgG. Все использованные вакцины имели хорошую иммунногенность (рис.3). Они стимулировали достоверное увеличение частоты выявления IgG против ВКЭ среди вакцинированных по сравнению с фоновым уровнем (р<0,0001), частота сероконверсий достоверно не различалась у различных видов вакцин (табл.5).

Таблица 5. Частота выявления IgG против ВКЭ у вакцинированных.

Кривые динамик концентрации титра IgG против ВКЭ в процессе вакцинации (рис.4), в целом, повторяют кривые частот выявления этих антител. Среднегеометрические титры IgG достоверно увеличиваются по сравнению с фоновым уровнем. Однако различия между вакцинами здесь видны более отчетливо. Через 1 мес после окончания вакцинации среднегеометрический титр IgG у привитых вакциной ИММУНО достоверно выше примерно в 2,5 раза, чем у привитых вакциной ВИРИОН и в 2 раза вакциной ИПВЭ (табл. 6).

Реакция радиального гемолиза дала результаты, аналогичные ИФА на IgG. Некоторые отличия связаны с тем, что РРГ менее чувствительна, кроме того, анализировали меньшее число проб крови, чем в ИФА.

Таблица 6. Концентрация IgG против ВКЭ у вакцинированных.

Во всех группах вакцинируемых были обнаружены люди, имевшие IgG против ВКЭ до начала вакцинации (табл. 5, 6). Это объясняется тем, что вакцинируемые являются жителями региона, эндемичного по КЭ. Таким образом, не исключена возможность их контакта с ВКЭ и естественная иммунизация. Кроме того, некоторые добровольцы не отрицали возможность вакцинации в детстве. Поэтому мы провели более углубленный анализ, не учитывая людей, имевших фоновый уровень антител против ВКЭ.

Основные тенденции, отмеченные выше, сохраняются и при отсеве людей, имевших фоновый уровень антител (рис.5,6). Процент сероконверсий при этом незначительно снижается. (табл.7).

Таблица 7. Частота выявления и концентрация IgG против ВКЭ у вакцинированных, не имевших на начало вакцинации специфических антител (через 1 мес после окончания вакцинации).

Т.о. все три использованные вакцины приводят к появлению защитных антител у 91-96% людей. При этом достоверного различия частот сероконверсий не наблюдается. Наибольшую иммуногенность (по концентрации IgG против ВКЭ) имеет вакцина ИММУНО, затем ИПВЭ и ВИРИОН. Эти различия обусловлены не только свойствами препаратов (концентрацией и составом вирусных белков), но и способом применения вакцин. Достоверно известно, что при внутримышечном введении происходит более быстрое рассасывание антигенов и более интенсивный иммунный ответ. Подкожное введение депонирует вакцину, часто создается соединительнотканный барьер, препятствующий контакту с иммунокомпетентными клетками. Поэтому нельзя сделать однозначный вывод о сравнительной иммуногенности вакцин с разными методами введения.

2.3. Неспецифическое воздействие вакцин.

Важнейшим параметром профилактического препарата является частота побочных эффектов. При проведении нашего исследования не было обнаружено никаких вакцинальных реакций, выходящих за пределы допустимых инструкциями.

После первой инъекции вакцины чаще всего реакции встречались в группе вакцинированных вакциной ВИРИОН (табл.8).

Основной местной реакцией была болезненность в месте инъекции, которая сохранялась от 6 часов до 2 дней, что допустимо по инструкции. Среди общих реакций наиболее часты были повышение температуры тела выше 37°С и озноб, которые проходили в течение 3 дней. У части добровольцев отмечались гиперемия зева и кашель. Поэтому часть случаев гипертермии была связана с эпидемией гриппа и других респираторных заболеваний. Температура тела выше 37,5°С поднималась только у двух человек, привитых ВИРИОН и ИММУНО. Встречались также головная и мышечная боли, чувство недомогания.

Таблица 8. Частота реакций на первую инъекцию вакцин против КЭ [%].

После введения второй инъекции (табл.9), наоборот, местные реакции преобладали среди вакцинированных вакцинами ИММУНО и ИПВЭ. В основном добровольцы жаловались на болезненность в месте инъекции, которая сохранялась 1-3 сут.

Таблица 9. Частота реакций на вторую инъекцию вакцин против КЭ [%].

После третьей инъекции ВИРИОН побочных эффектов не наблюдалось.

То, что местные реакции после первой инъекции преобладали на вакцину ВИРИОН объясняется подкожным введением, где обильно расположены нервные окончания которые раздражаются остаточным формальдегидом и сорбентом. Для впервые прививаемого жжение и боль в месте введения являются неожиданностью. При ревакцинации частота жалоб резко снижается, так как пациент уже знает, что ожидать после инъекции. При внутримышечном введении вакцин ИММУНО и ИПВЭ причина боли, в основном, иная – это воспалительная реакция. Поэтому после первой инъекции добровольцы редко жаловались на болезненность, а при ревакцинации, когда организм сенсибилизирован, начинается интенсивная иммунная реакция, появляется очаг воспаления, что сопровождается болезненными ощущениями. Эти объяснения подтверждаются и тем фактом, что при подкожном введении вакцины ВИРИОН болезненные ощущения возникают в момент введения и редко наблюдаются больше 12 часов, а при внутримышечном введении вакцин ИММУНО и ИПВЭ боли начинаются через 6-12 часов и продолжаются 1-2 дня.

Отсутствие жалоб у вакцинированных по экстренной схеме объясняется также психологическими причинами. В этой группе не проводился осмотр на 3 сут, а через 30 сут добровольцы не вспоминали никаких побочных эффектов.

Менее выраженное, но статистически достоверное увеличение в первые три дня, отмечалось и для активности аспартатаминотрансферазы (АсТ) у вакцинированных ИММУНО (в 1,6 раза) и ИПВЭ (в 1,4 раза) (рис.8). Для вакцинированных ВИРИОН достоверных изменений не обнаружено.

Активность щелочной фосфатазы (ЩФ) в первые трое суток от начала вакцинации также повышается у вакцинированных вакциной ИПВЭ и достоверно не изменяется у вакцинированных вакцинами ВИРИОН и ИММУНО (рис.10).

С-реактивный белок в первые трое суток после введения вакцин не выявлялся. Наблюдались спорадические случаи выявления этого маркера воспаления на 3-4 месяц, что не связано с вакцинацией. Частоты выявлений в различных группах вакцинированных достоверно не различаются.

Т. о. при анализе биохимических маркеров, мы считали важными сдвиги, регистрировавшиеся через 3 сут после введения первой дозы. Повышение активности АлТ, АсТ, ЩФ через 3 сут после начала вакцинации у вакцинированных ИММУНО и ИПВЭ является следствием травмы мышечной ткани и воспалительной реакции в месте инъекции. Для подкожного введения такие отклонения не наблюдались. Колебания этих показателей в более поздние сроки мы связываем с сезонными, бытовыми и другими факторами.

Неспецифическое влияние вакцин на иммунную систему оценивали по показателям иммунного статуса. Выраженных изменений при вакцинации всеми видами вакцин обнаружено не было (табл.10). Можно отметить только небольшое снижение CD4-лимфоцитов (Т-хелперов) и концентрации IgG в группе вакцинированных вакциной ИММУНО.

Таблица 10. Показатели иммунитета до вакцинации и через 3 дня после первой инъекции (вакцинированные ИПВЭ не обследованы).

2.4. Антигенемия при вакцинации против КЭ

Теоретически, при вакцинации в организм человека попадает настолько мало антигена, что выявить его ИФА или РНГА не представляется возможным. Тем не менее, при исследовании крови вакцинируемых мы обнаруживали антиген ВКЭ от 4 до 13% в разных группах. АГ выявлялся как в ИФА, так и в РНГА, а также одновременно обоими методами.

Так как добровольцы не предъявляли жалоб на самочувствие и не наблюдалось поствакцинальных осложнений после первой инъекции, то мы приняли решение продолжать вакцинацию. У большинства из этих людей в дальнейшем наблюдалась сероконверсия. Объяснить все случаи ложноположительными реакциями нельзя, так как у многих людей антиген обнаруживался стабильно в 2-4 пробах крови (табл.11).

Всех людей, у кого был выявлен АГ ВКЭ можно поделить на три группы:

1. АГ обнаруживался до начала вакцинации – 14 чел. Из них у 9 чел зафиксировано прекращение циркуляции антигена в ходе проведения вакцинации.
2. АГ выявлялся только на 3 сут после первой инъекции – 6 чел.
3. АГ выявлялся в другие сроки – 9 чел.

Таблица 11. Результаты исследований добровольца В., 1975г.р., ранее не вакцинировался, не болел КЭ, проживал в Томской обл, отмечал присасывания клещей. Вакцинирован вакциной ВИРИОН по обычной схеме.

Наиболее вероятно, что у второй группы людей обнаруживается именно антиген вакцины, концентрация в крови которого оказывается достаточной для обнаружения.

В первую группу, видимо, попали люди, инфицированные ВКЭ естественным путем. Все они жители эндемичных районов, отмечали присасывание клещей, но КЭ не болели. Отсутствие клинических проявлений связано с тем, что в таком напряженном очаге КЭ, как Томская область, циркулирует большое количество низковирулентных или авирулентных штаммов ВКЭ. Это предположение следует подтверждать более специфическими вирусологическими или молекулярно-генетическими методами. Выявление РНК ВКЭ методом ОТ-ПЦР первоначально не было предусмотрено в плане исследований, поэтому пробы крови только двух человек мы исследовали этим методом после прекращения циркуляции антигена. При этом у одного из них (доброволец В., табл. 11) подтвердили наличие вирусной РНК в крови.

2.5. Экономические аспекты вакцинации против КЭ

Для массового применения вакцины важным является ее стоимость и простота использования. Так как мы использовали все три препарата, то смогли оценить достоинства и их недостатки (табл. 12).

Таблица 12. Стоимость (на сентябрь 1999г) и удобство применения вакцин против КЭ.

Вакцина ИММУНО является самой удобной в использовании. Фасовка непосредственно в одноразовый шприц, отсутствие необходимости в предварительном растворении и двукратная схема иммунизации делает этот препарат удобным как с точки зрения медицинского работника, так и для вакцинируемого. Однако высокая цена вакцины создает трудности для массового применения.

Вакцина ИПВЭ также имеет двукратную схему иммунизации, но трудозатраты по проведению вакцинации выше, так как препарат требует предварительного растворения. Двудозная форма выпуска повышает расход препарата при вакцинации людей в неорганизованных коллективах.

Наиболее оптимальной по цене и удобству использования явилась вакцина ВИРИОН. Это самый дешевый препарат, выпускается в жидкой форме, но требует трехкратного введения в первый год.

ВЫВОДЫ

1. На ограниченном количестве добровольцев были проведены сравнительные исследования эффективности и безопасности трех вакцин против клещевого энцефалита, зарегистрированных в РФ.
2. Частота сероконверсий при вакцинации по обычной схеме неконцентрированной вакциной КЭ ВИРИОН (91%) достоверно не отличалась от таковой при вакцинации концентрированными вакцинами КЭ ИММУНО и ИПВЭ (93 и 96%). Частота сероконверсий при вакцинации вакциной ВИРИОН по экстренной схеме составила 88%, что также является высоким показателем.
3. Средний титр IgG против ВКЭ был достоверно выше у вакцин ИММУНО и ИПВЭ, чем у ВИРИОН, что связано с концентрацией антигена ВКЭ в препарате и методом его введения.
4. Характер вакцинальных реакций и изменений биохимических показателей связан с методом введения вакцин. Вакцинальные реакции для всех видов препаратов не выходят за пределы, допустимые инструкциями.
5. Выраженного неспецифического влияния на иммунную систему вакцины не оказывали.
6. Носительство ВКЭ, не сопровождаемое клиническими проявлениями, не является противопоказанием для вакцинации.
7. По соотношению цены и качества вакцина производства ФГУП “НПО Вирион” является оптимальным препаратом для массовой иммунизации.
8. Применение вакцин против КЭ может стать перспективным направлением в лечении хронических, длительно персистирующих виремий и профилактики рецидивов и обострений, что требует дальнейших исследований.